Intake formulier | hildetierenskindercoach

Roepnaam kind *

Achternaam kind *

Leeftijd kind *

Inwonend bij *

Ouders
Moeder
Vader
Andere

Naam moeder *

Adres

Tel *

E-mailadres *

Naam vader

Adres *

Tel

E-mailadres

Wat is de hulpvraag? *

Hoe lang speelt dit al? *

Wat zou de oorzaak van het probleem kunnen zijn? *

Heeft uw kind er zelf last van? *

Wat wilt u zien veranderen? *

Wat hebt u zelf gedaan en met welk resultaat? *

Waren er complicaties bij de zwangerschap of bevalling? *

Verliep de ontwikkeling van uw kind vlot? *

Welke ingrijpende gebeurtenissen hebben plaatsgevonden in het leven van uw kind, zoals bvb ziekte, scheiding, overlijden, verhuizen, ...? *

Hoe gaat uw kind om met vriendjes, vreemden? *

Heeft uw kind lichamelijke klachten? *

Gebruikt uw kind medicijnen? zoja, waarvoor? *

Heeft uw kind al een behandeling achter de rug? Zoja, welke? *

Hoe zou u uw kind omschrijven? *

Hoe ervaart uw kind het schoolgebeuren? *

Andere opmerkingen die van belang kunnen zijn *

Bijlage

Stuur mij een kopie